Mobilne Logo Ministerstwa Zdrowia

Wzory oświadczeń

---

Przykład prawidłowo wypełnionego oświadczenia o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej składane przez:

Przykład prawidłowo wypełnionego oświadczenia o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej składane przez:

Wzory oświadczeń są również dostępne na stronie internetowej Narodowego Funduszu Zdrowia.

W dniu 10 kwietnia 2015 r. weszło w życie rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 10 marca 2015 r. w sprawie wzorów oświadczeń o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2015r., poz. 438), które określa nowe wzory oświadczeń.

W stosunku do dotychczasowych wzorów, nowe wzory:

  1. uwzględniają nową, dodatkową podstawę prawa do świadczeń dla osób, które uzyskały w Rzeczypospolitej Polskiej status uchodźcy, ochronę uzupełniającą, lub zezwolenie na pobyt czasowy udzielone w związku z okolicznością, o której mowa w art. 159 ust. 1 pkt 1 lit. c lub d ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach, a nie posiadają prawa do świadczeń z tytułu objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym; a do dotychczasowej listy dokumentów, którymi można potwierdzić tożsamość dodano dokumenty, które zgodnie z obowiązującymi przepisami mogą potwierdzać tożsamość wyżej wymienionych osób;
  2. zawierają informację, iż:
    1. oświadczenie może być wypełniane pismem ręcznym, maszynowym lub komputerowym,
    2. dane adresowe świadczeniodawcy oraz numer umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia mogą być naniesione na oświadczenie nie tylko poprzez postawienie pieczątki, ale także poprzez nadruk.

Złożenie pisemnego oświadczenia o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej, zgodnie z art. 50 ust. 6 ustawy o świadczeniach, jest jednym ze sposobów potwierdzenia przez świadczeniobiorcę prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Jak dotychczas, obowiązują dwa wzory oświadczeń – odrębnie dla składanych:

  1. we własnym imieniu (załącznik nr 1);
  2. przez przedstawiciela ustawowego (albo opiekuna prawnego lub faktycznego) w przypadku małoletnich lub innych świadczeniobiorców nieposiadających pełnej zdolności do czynności prawnych (załącznik nr 2)

Do 10 października 2015 roku oświadczenia mogą być składane według poprzednich wzorów. Nowy wzór musi być zastosowany w przypadkach, w których oświadczenie będzie składać osoba, która uzyskała status uchodźcy, ochronę uzupełniającą, lub zezwolenie na pobyt czasowy udzielone w związku z okolicznością, o której mowa w art. 159 ust. 1 pkt 1 lit. c lub d ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach.

Przykłady prawidłowo wypełnionych nowych wzorów oświadczeń:

Refundacja

Zapoznaj się z zasadami refundacji i ustalania poziomu odpłatności. Sprawdź najnowszą listę leków refundowanych. Skorzystaj z informatora o lekach refundowanych.

---
czytaj więcej
powrót do góry